为响应中央关于"健康2030规划纲要、国家大数据战略、'互联网+'行动计划"的方针,落实国家卫生计生委、工信部关于实施"互联网+健康医疗"服务的工作要求,积极推进我国慢性病防治信息化工作进程,3月29日"2017中国慢性病与信息大会"在北京国际会议中隆重召开,国家卫生计生委体改司政策处处长秦坤出席本次大会,并对家庭医生签约服务最新政策进行了解读。

秦坤

国家卫生计生委体改司政策处处长 秦坤

以下为演讲实录:

尊敬的各位领导,各位来宾、女士们、先生们大家上午好,非常有幸能力参加2017中国慢性病与信息大会,并且就家庭医生签约服务的政策跟大家做一个简要的介绍,近年来,社会及行业内外各界高度关注家庭医生签约服务这项工作,习近平总书记在2017年的新年致词中指出很多民众有了自己的家庭医生。2016年6月,国务院医改办、国家卫生计生委、发改、财政、民政、人社以及国家中医药管理局联合印发了关于推进家庭医生签约服务的指导意见,明确提出来下一步我们推进家庭医生签约服务的主要的目标和主要的工作任务,在去年的4月份下发了一份文件,推动了习近平总书记主持的中央文化深改小组第23次的会议,这样一个看上去非常行业性的事件却能够上升到党中央的高度进行讨论,一方面体现了党中央对于民生工作,对于人民群众健康事业的高度关注,另一方面,也说明了家庭医生签约服务在我们医疗卫生服务改革发展中间的重要的地位。

它到底能够发挥什么样的作用呢?一方面家庭医生签约服务是新形势下满足群众健康需求的重要途径,每个人都希望有一位能够了解自己,熟悉自己和自己家人健康状况的这样一个医生朋友,当我感觉到身体不舒服的时候我能够向他求助,他能够比较有针对性的给我治疗和帮助,当他不能够解决我的问题的时候,我希望他能够帮助我精确方便的转诊到合适的机构甚至协助医生解决我的问题,这样一些慢性病的人群更需要这样一个长期连续诊疗性的医疗卫生服务,所以他更需要这样的一个医生的朋友。

显然我们长期以来,以医院为中心的医疗卫生服务模式,以疾病为中心,他的服务是碎片化的,所以说,应该说很难满足群众的需求。从国内外的实践来看,家庭医生签约服务是以人为中心,面向家庭和社区,以维护和促进整体健康为方向的,它是非常科学,非常有效,非常合理的这样一个服务的方式。

与此同时家庭医生签约服务也是实现基层诊疗,分级诊疗的重要突破口,居民看病就医集中到大医院,并不利于改善就医环境,控制医疗费用,提高整体效率,在基层建立起这样一个守门人的制度,能够提供群众所需要的服务,增加群众利用基层服务的积极性、依从度、信任度。家庭医生签约服务就是这样一个有效的措施,因此我们说签约服务是重要的抓手。

从去年以来,各方都在努力的推进家庭医生签约服务,这个工作,它并不是没有基础的,事实上2011年,国务院就印发了关于建立全科医生制度的指导意见,在此之后,国家层面和各地开展了多种形式的签约服务的试点,在团队的组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极的探索,为改革积累了广泛的经验。但是我们在起草文件的过程中发现我们在推动这个工作的时候有很多障碍。主要有这样几个方面,一个是自身原因,我们签约服务的内涵有待完善,我们前期签约服务主要是向我们的居民提供公共卫生服务,也就是说很难通过签约服务的模式解决居民看病就医的问题,这样居民利用的积极性就不高。

第二个方面我们签约服务的筹资机制不健全,主要筹资来自于国家的基本公共卫生服务经费,我们的部分地方财政有所补贴,但是我们的医保没有参与,在这样的情况下,筹资机制的不健全、不可持续,也影响了我们签约服务内涵的优化和拓展。

第三个方面,我们家庭医生和他的团队,开展签约服务的激励不足,为什么这么说呢?我们的家庭医生通过签约服务,他的服务的质量、数量和附加值提高了,但是在他的收入分配上,在他的职业发展上并没有随之而有所提高或者是有相应的提高。因此,我们的供方、我们的家庭医生开展签约服务的激励也是不足的。大家都知道,签约服务最主要的是要有足够多合格的家庭医生,但是目前在基层服务的家庭医生,与我们的上级医疗机构、医务人员在形成职业发展方面还存在问题,这样一些问题都制约了我们签约服务工作的推进。

在去年起草这份文件的时候,主要就是针对一些问题,也是在吸收各地有益的经验基础之上我们提出了一个中心,三条主线这样一个总体的思路,一个中心围绕推进健康中国建设,实现人人享有基本医疗服务目标推进我们的签约服务。三条主线一个从我们的需来说我们要不断的完善我们签约服务的内涵,突出中西医结合,增强群众主动利用签约服务的意愿。第二个方面,从供方来说我们要建立健全签约服务的内在激励与外部的支撑机制,能够调动家庭医生开展签约服务的积极性。

第三个方面,从整体上来说,我们要扩大,提高我们的签约覆盖面和水平。签约服务规定是被分阶段提出来的,这个文件是在去年印发的,因此在2016年,我们是在两百个公立医院综合改革试点城市开展签约服务工作,鼓励其他有条件的地区积极开展试点,起步阶段我们要夯实改革的基础,因此是重点在签约服务的方式,内容、收付费,考核激励机制方面实现突破,让这个制度实现从无到有。同时集中重点资源,优先覆盖我们的重点人群,包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人等患者。首先,让他们有获得感,帮助他们维护好健康。

在各方的努力之下我们2016年签约服务工作也得到了积极的推进,目前我们的签约服务覆盖率达到了22%,重点人群的签约服务覆盖率达到是38%.

在2016年的基础之上,到2017年我们提出来这个覆盖率要达到整体签约服务的覆盖率达到30%以上,重点人群的签约服务覆盖率达到60%以上。但是我们在推进这样一项工作的时候不能因为数量的原因而损害我们的质量,我们的目标是签约一位服务好一位,真正让群众有获得感,这样一项制度才能够可持续的发展。

到2020年力争将签约服务扩大到全人群,形成与居民长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖,不仅仅覆盖重点人群,还要能够向全部的国民开放,需求的人群都能够接受这样的签约服务。

但是我们要实现这样一个目标,我们要抓住一些关键环节,推进一些关键的体制和机制的建设,才能够逐渐实现我们覆盖全人群的目标。主要有以下7个重要的环节,第一方面要明确家庭医生签约服务的主体,就是谁是家庭医生,谁通过什么样的方式来为群众提供服务。

第二方面我们供需双方怎么样能够落实好,签订好这样一个合同和我们服务的契约。

第三方面我们的家庭医生到底为群众提供什么样的服务。

第四方面我们服务的钱从哪里来,这个钱怎么样付。

第五方面我们要建立起鼓励家庭医生提供良好服务的激励制度。

第六方面我们要保障服务的质量,要建立相应的考核机制。

第七方面强化签约服务的技术支撑,包括用信息化技术助推我们的签约服务工作。

首先来看到底谁是家庭医生?家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人,目前现阶段家庭医生主要有三个方面的人担任,第一个是在我们基层医疗卫生机构注册的全科医生,包括我们的助理全科和中医类别的全科,全科医生是我们培养出来综合性程度比较高的人才,他们是最适合在基层作为群众的健康守门人,但是全科医生的数量目前在我们国家还是不足的,现在大概19万左右,还远远达不到目标。因此,除了这一部分全科医生以外,在农村主要是由能够的乡镇卫生院医师和乡村医生来为居民提供签约服务。

第三方面符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师,他们到基层执业提供同样的服务,目前在一些做的比较好的地方,比如说杭州,已经慢慢的开始二级以上医院、医师到基层执业,承担家庭医生的职责。

家庭医生,不是单打独斗的,他的服务主要采取团队服务的形式,团队有家庭医生有社区护士,有公共卫生的医师组成在一些条件比较好的地区,还有药师、健康管理师、社工、义工等等。还有二级以上医院的医师为基层团队提供技术的支持和业务的指导。

我们看一下契约关系怎么确定的,居民和家庭可以自愿选择一个家庭医生的团队签订我们的服务协议,一个合同就是一个契约,他的核心就是规范好、规定好我们供需双方的责任、权利和义务,同样要明确我们签约服务的内容、方式和期限,这我们来履行服务的基础。每次签约服务的周期原则上是一年;期满以后,居民可以续约,可以解约,这样可以形成一个有效的机制。

在居民签约之后能够得到哪些服务呢?一个就是基本医疗,就是解决群众看病就医的问题,第二个公共卫生,解决预防的问题。第三个约定的健康管理服务,这就是满足群众的多元化个性化需求的问题。基本医疗包括常见病、多发病的诊治以及就医路径指导和转诊预约。公共卫生主要包括国家的基本公共卫生服务、规定其他的公共卫生服务、规定的健康管理服务,主要针对居民健康状况和需求,制定不同类型的个性化签约服务,从个体来看这一方面有很多的经验,包括我们的健康评估、康复指导、远程健康检测,各地都有很好的探索,也深受群众的欢迎。除此之外,我们的签约服务,还要通过不断的优化内涵以满足居民的需求,让居民感受到签和不签是不一样的,这样居民才会利用这样的签约服务,因此各地也有很好的探索,也在我们的文件中得到了体现,在就医上、在转诊上、在用药上,我们签约之后变得更加方便,在就医上,转诊我们会有绿色通道;用药上,我们签约以后可以开常属方,可以有延处方,基层可以延续上级医疗机构的处方;医保方面我们提高报销比例,可以连续的计算起付线等等,很多的措施来增加我们签约服务的吸引力。

同时明确签约服务可持续的收付费的机制,签约医生团队为居民提供服务,是实行按人头付费这样的支付方式,根据签约服务的人数,按年收取服务费,这个服务费规定的非常明确,人社部门在推动这项工作的时候还是非常支持的,由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担的,具体指标和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。应该说运行的还是非常好的。

我们说要调动各方的积极性,在激励方面我们认为还是要采取多种渠道的激励措施,在收入分配上、在职称晋升上以及在我们的培训,编制,评奖上,要对于我们承担家庭医生职责的全科医生和基层的医务人员倾斜。先看收入分配方面,我们想无非两个方面,一个要把蛋糕做大,第二个把蛋糕分好,在蛋糕做大方面我们主要是要提高我们的绩效工资的总量,综合考虑,包括签约服务在内的绩效考核,合理的来确定和提高基层医疗卫生机构的绩效工资总量,使家庭医生通过提供优质的签约服务合理的提高收入水平,目前很多地方,包括杭州、厦门等等很多地方,签约服务费是不纳入基层医疗卫生机构的绩效工资总额的,这样一个政策很有效的调动了基层的积极性,这也是落实了去年8月份,习近平总书记在全国卫生与健康大会上所提出的两个允许的要求,允许我们的医疗卫生机构能够突破我们企业单位工资调配的水平。

另外一个要把蛋糕切好,我们基层医疗卫生机构在绩效工资分配上,采取全科医生津贴等方式,向承担签约服务的人员予以倾斜。同时,为了使我们的这样一个分配是有来源的,我们在收支结余的提取方面,按规定提取我们的奖励基金,用于分配鼓励多劳多得。文件非常明确的提出来,在编制、人员聘用、职称晋升重点向全科医生倾斜,加快全科医生队伍的建设,提升服务的水平。

为了确保群众能够得到高质量的签约服务,我们也提出了签约服务绩效考核的一系列的要求。但是实事求是的说,我们想高质量的这样一个签约服务,绝对不是考出来的,他是通过我们签约服务的医生干出来的,也是群众投票投出来的。事实上我们如果建立起了相应的筹资,支付和激励的机制,群众签约的时候他是带着经费,带着资金来的,因此群众越满意,签约医生所签约的病人越多,当然他的各方面的待遇就会越高,因此我们投票的机制实际上绩效考核最重要的保障。除此之外,我们相关部门也要完善绩效考核的标准,开展定期考核,建立起我们的考核结果还有经费的分配,建立起和考核结果有关联的机制。

在考核的过程中也会着重考核他的服务结果,包括我们签约对象的数量、构成、服务的质量、健康、效果的管理、居民的满意度、医药费用控制以及分级诊疗中间很重要的指标,就是我们签约基层就诊比例,这些以结果为导向的签约服务的评价考核体系。

最后一个方面,我们还要强化签约服务的技术支撑,在这方面,要利用信息化与互"联网+"政策的支持,助推我们签约服务能够升级换代。签约服务的顺利推进,签约双方的良性互动离不开资源协同共享和技术的有力支持。促进不同的医疗卫生机构之间的资源共享, 利用互联网+远程医疗这样一些新技术,提高家庭医生与签约居民之间服务互动的效率,从而能够节约成本、改善体验,提升服务的绩效。

一个方面,我们认为还是要构建完善的区域医疗卫生信息平台,能够实现居民健康档案,电子病历,检验报告等这样的信息共享和业务的协同,因为家庭医生的特点就在于提供连续整合的医疗服务,但是如果不能够实时掌握居民的健康状况、健康的信息以及不同地方诊疗的信息,就很难完成这项任务,也很难和其他的医疗机构和医生之间开展协作,因此我们认为这样一个信息化的平台,是实现信息的互联互通是他提供这样一个服务的一个基础。

第二方面,通过远程医疗,用即时通信的方式加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流和业务指导,很重要的一方面是能够通过这样一个签约服务,在家门口就得到二级以上的医生和家庭医师之间配合,协作为他提供服务,从而很方便的就能够享受会诊服务,包括调药等一系列的服务,因此我们认为通过即时通讯方式,帮助我们的团队和我们二级以上医院的医师之间的合作是非常重要的。

第三个方面,通过智能客户端多种方式搭建家庭医生签约居民的这样一个交流的平台,签约居民能够很方便的享受到信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等一系列的便利,事实上不光是签约居民的问题,还有包括他的家庭成员的问题,签约居民能够及时跟家庭医生进行交流,他的子女也能够通过客户端和他的签约医生进行交流,群众反响特别好。

同时通过利用移动互联网、可穿戴设备等等为签约居民提供预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、健康信息收集等一系列服务,增强群众对于签约服务的好感,也增强我们健康管理的效率。

从我们目前推进家庭医生签约服务的情况来看,除了签约服务在满足群众的健康需求、推进分级诊疗、节约的医疗费用之外,和谐的医患关系等方面也发挥着重要的作用,应该说签约服务、便民、利民、惠民的特点正在逐步的显现出来,通过采取各种方式宣传家庭医生签约服务的特点,更好营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务良好的氛围,把这样一项民生工作做实,使其取得一定的效果,助推健康中国的建设。

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