2018年4月27日-28日,由中国疾控中心、中国信息通信研究院主办,中国疾控中心慢病中心、中国信息通信研究院云计算大数据云研究所、中国通信标准化协会慢性病防控信息技术委员会承办的“第四届中国慢性病与信息大会”在北京国宾酒店盛大召开。

27日主论坛上,国家心血管病中心社区防治部主任王增武出席此次会议,并带来《心血管疾病防控技术与应用》的精彩演讲。

王增武

(国家心血管病中心社区防治部主任 王增武)

以下为演讲实录:

王增武:谢谢李书记的介绍,也非常高兴参加这样一个大会,确实在前期我们在探索心血管病防治的过程中走了很多的路,甚至也包括弯路,但是从现在来看,我们也逐渐插上了互联网的翅膀以后感觉有一些轻松了。

今天我将以一个实例跟大家在这里介绍一下怎么样把我们的现代的物联网、互联网技术和心血管并的防治结合起来。

之所以我们关注心血管疾病的原因,在座的各位都是同行,我就不赘述了,直到目前为止这样一个负担已然是有增无减。在我们的死因构成里面几乎占到了50%,无论是城乡都是心血管疾病,大家知道能数出来的疾病就不下上百种,真正的疾病可能有上千种,总共加起来才相当于心血管疾病造成的死亡负担。因此,心血管病防治显然成为我们改善国民生活质量、国民生活素质的非常重要的内容。

但是我们知道这些疾病危险因素的控制对于它的预防是非常重要的,而现在我们看看大家也有做慢病的、也有做临床的,我们关心的这些危险因素直到目前为止总的疾病负担都是在增加,以高血压为例,我们看到对心脑血管病的贡献非常大,几乎60%的脑卒中50%的心梗都与心血管疾病相关。当多个危险因素共存就产生了交互作用,不单单是1+1的问题,是1+1大于2的问题,由此带来的后果,心血管疾病死亡的风险就不是常规的1+1等于2的比例增加,而是几何级别的成倍增加。

十二五期间我们开展了心血管病随机抽样调查,31个省、262个县抽取调查,得出来的结果我们有将近2.5亿高血压患者。整个的治疗控制率相较前二十年有长足的进展,屏幕上灰色的条形可以看到这样的构成和比例的状况。但是我们必须清醒地认识到,这十几年在座的各位已经叫苦连天的前提下我们的控制率已然在这样低的不到1/5的比例徘徊,加拿大的68%的相比我们还有四倍的努力增加,因此还是需要我们继续要奋斗的。

事实上结合我们在座的各位已经做了一些工作,比如危险因素监测、成人肥胖、营养调查、吸烟、饮酒以及规律运动都不尽人意,根据我们社保以及相关人口学的资料报告,老龄化的问题给我们带来的负担是不言而喻的,而且是日渐加重的,我们举目去望,在门诊看病的病人60岁以上几乎占到一半,甚至80岁不为罕见。但是从我个人接触到的病人来看,来的人大部分是耳鸣目聪,能走能跑,但是前提是他们都吃不下三到四味药,现在医疗保障在一定程度上确实为延年益寿带来了很大的支持,但是势必会增加社会负担和家庭负担。

事实上在慢病的方面,我们的负担很大一部分由于我们的服务对象,今天面对着大家来说我们可以把他们叫做服务对象,也可以叫做我们的患病人群或者是高危人群。基本上我把它叫做五个不,不检查、不治疗、不依从、不配合、不改变,大家到加拿大考察过、视察过,68的控制率并不是说我们现在提慢病信息系统,他们成绩的取得应该说目前的慢病信息化程度不见得比我们高,因此未来一个很重要的措施我们觉得是把患者、把我们的服务对象教育好,现在的随访、现在的督导、现在的管理原因就是被服务的对象不能够按时来,如果某一天这些患病群体都在该检查的时候来了、该换药的时候来了、该不舒服的时候就来了,很可能未来我们的随访和管理就成为了历史,因此怎么样改善他们一些依从行为应该说是我们现在慢病非常重要的一环,在我们加强医疗队伍包括在座的各位集中系统的在内一样,加强我们自身建设的同时应该一定要投入更大的比例在我们的服务群体,因为毕竟来说14亿人我们医疗队伍还是有限的,如果让有限的人追着那么庞大的群体跑肯定是跑不过来的,因而他们的自我素质、健康素质的提高是非常重要的。国外的例子,68的控制率不是靠医生追出来的。

结合今天的主题,在相当少的人的前提下怎么有效地利用现有的技术扩大我们的生产力、劳动力、效果就要引入互联网技术在做一个拐棍,但是肯定这是外因,想要改变本质需要内因,那就是病人本身。事实上我们可干预的内容很多,除了高血压,血脂血糖、肥胖、吸烟、缺乏体力运动等等不良生活方式对于慢病的影响在座的各位都非常清楚,从疾病预防和干预也好我们找准三高,高血压、高血脂、高血糖,以它作为抓手来改变我们现在的控制状况,具体的我们还是从两方面入手,其中很主要的一方面我们还是给医务人员、给医疗队伍、给社区的工作人员提供支持、提供帮助、提供技术,争取让现在的效率高一些,能够从中取得一些相应的成绩,这样的工作早在上世纪70年代我们称之为首高模式,老一辈的教授已经在探索过,从已有的评价效果中已经看到,(见图)我们注意到十年以后的总结可以看到这个发病死亡都是能够得到明显改善的。

2005年在原卫计委疾控局的支持下当时我们以专家的行为,以项目的形式在全国开展了高血压规范化管理,主要针对的是社区,在座的好多机构、好多朋友们、好多领导都参与过这个项目,最多的时候在全国2500多家社区开展将近管理了57万高血压患者,从培训以后我们可以看到医生的诊断水平,原先对诊断标准和控制目标都不清楚,后来了解了很多了,从患者的效率可以看到,作为门诊就诊的高血压患者大约在18%,半年以上就上升到60%多,以后一直在60-70%之间的比例,足以证明我们进行这样的干预是有效的。

我们在平均七年的时候做了一个随访,随访的时候我们可以看到上面是收缩压、下面是收张压还是有所稳定的,整体在60%多,这样足以见到只要曾经拥有过就会留下痕迹我们可以看到累计的脑卒中发病率累计的死亡发病率都有所差异了。平均在八年的时候干预组和对照组明显喇叭口开出来了(见图),这足以体现干预工作的重要性,只不过收效比较缓慢。

大家现在非常熟悉的大庆模式,也就是糖尿病一级预防模式,这里面我们也可以看到对于糖尿病预防的效果。这些循证医学的结果提醒我们只要我们努力去做就会收到效果。

但是现在我们怎么样把这些成绩、效果、临床的研究证据转换到实践中去呢?那就是纳入路径和日常工作中去,从我们的角度来说就是号召对于我们基层工作人员每接触一个病人的时候就要分析他的危险状态,根据他的危险状态给予相应的临床干预,从而使我们的效果取得更大、使多重危险因素得到综合的控制。这是在2015年的时候在国家卫计委集成司的支持下,在全国发起了健康心脏、健康社区、健康中国的行动,主要是响应健康中国的号召,没有一颗健康的心脏就不可能有健康的人群也就不可能有健康的社区更不可能有健康的中国,因此我们以这样的号召,主要的内容就是全国基层开展心血管病的综合风险管理。

随后我们在全国推行这样一个模式、这样一个内容,目的就是还是以国家心血管病中心为牵头单位团结各区域的机构,通过网络化平台开展风险管理、培训医生、管理患者最后评估效果。我们主要利用的技术方案就是通过网络技术服务平台作为支持,早期大家介绍的项目,全国那么多省份,每年一个省份一个月跑一次这一年都跑不过来,何况下面2000多家社区呢,后来我们逼上梁山,如果找到互联网技术也是因为繁重工作需要走到这条路上的,事实上利用上以后,它在提供规范化的诊疗、提供知识库和提供患者自我管理方面还是非常有独到之处的。

我们很多事情需要做,我们主要聚焦在刚才所说的三高,通过三高开展这样的具体的工作。实质性的工作除了以前我们说的电子档案病历,电子随访、电子提醒以外,我们更主要的是为基层医务人员送去了技术支持,在国家心血管病中心搭建了这样一个平台,每天制度化的专家坐在这里头,我们面对基层进行咨询,对面咨询的不是我们常规的病人,我们咨询的都是基层医务人员。能够使他们原先希望开会解决的问题,希望专家下去坐诊解决的问题随时都可以登陆平台找到专家进行解释,这样的话就足不出诊室就可以把自己的问题化解。

当然我们也结合现场培训在这样的基础上也结合进修、也结合专家的支持来开展这样的工作。

在这个过程中我们也希望在学研教的同时一定有作业去做,大家做过的事有一些体会,如果没有具体工作没有抓手,因而我们要求参与进来的社区卫生服务至少管理200个患者,其中高血压、血糖、高血脂各有一部分,目的是让他们在管的过程中发现问题,发现问题从网上解决问题,解决问题再回去服务于患者,大家知道我们的技能都是通过学习实践、再学习再实践掌握的,如果经过一年把自己常见的问题都提到的话,我们基层医务人员应对这样的问题和这样疾病的时候就胸有成竹了。

还有好处是什么呢?互联网技术就是这样的好处,能够把一些具有蓝牙无线上传的可传感的设备监测资料及时传输到后台支持系统里面,我们把支持系统及时接入到患者管理的平台上,因而血压测量完了打开电子档案的时候血压计就进去了,诸如此类的血糖、身高体重都可以看到,在很大程度上节约了成本、提高了效率,也减少了医务人员的麻烦。由于后台已经有了危险分层和辅助决策,到时候就可以直接给出危险分层多少,建议的药物、非药物治疗方案以及随访的周期。

如果患者也愿意接受这样的服务的话,只要提供微信或者是提供手机就可以把相关的信息发到他的手里面,当然这是患者同意的前提下才行。

因此我们以前只是靠医生一对一管理患者的模式成为一个全社会管理的模式,愿意接入的器械、医保、药物还有其他的关心患者的人包括子女或者是家里其他的人员都可以在这里,管理层也可以看到自己的社区多少个病人达标没有达标,多少个病人参与到里面,多少个医生在管理患者,因而从更广的范围来说可以参与到这里面来。

这样一个工作早期的我们前任首长表示他的重视和关怀亲自到我们平台进行指导,从目前来说我们几乎形成制度化的,经常在这里面和下级医院医生进行交流,目前我们是公益性的向基层卫生医疗机构提供这样的服务,他们只需要在他们自己的办公桌上用自己的电脑,唯一消费的就是网络费用和咨询时间,其他的都是由国家心血管病中心以公益的角度而提供,不仅仅如此,我们还从自己专门的网站上经常把心血管病防治的一些新方法、新概念去推送,在健康教育方面提供一些素材供大家参考,还通过现在比较时髦的微信以及微信里面的云课堂、群聊来解决问题。

我们结合线下培训,我们特别重视人与人的接触、人情味,把基层医务人员,把村医请到国家心血管病中心由我们的科主任们给他们进行培训,在这样的培训当中我们注意到他们经常接触到的疾病,比如血压、血脂、血糖、心率失常,我们也讲动冠脉搭桥等等,让他们非常感兴趣也非常愿意了解这方面的知识,在互动的问答过程中他们给了我们很高的评价,认为以这样的方式使村医不用出村就可以接收到上级医生的专业指导、专业咨询、专业服务。

我注意到今天卫建委发布了在医政管理部副职所做的报告,已经允许医生从网上开具处方了,什么时候变成真正的行为我不知道,在之前我们为什么不咨询患者主要是咨询医生呢?一个主要是帮助基层医务人员提高自己的能力,第二就是当时的法律限制也是不允许进行这样工作的。事实上他们踊跃参加的下面的活动也是比较热烈的。

通过线下培训结合网络咨询我们比喻形成一个天罗地网,通过这样把下级医疗机构和上级医疗机构很好地结合起来,体现国家要求的医联体的过程中上级医疗所能起到的作用,目的就是在全国通过这样的网、通过线上、线下构成这样的联合体,把心血管病的防治知识技能尽早、尽快地传播到基层去。随着不同年代的开展,在线人数越来越多,大家受益程度也越来越多、参加的机构也越来越多,针对管理的人现在也在逐步开展。我们用谷歌地图把所有参加单位进行了一个定位,只要参加的省市县都在这里进行体现,我们希望将来有更多的机构在这里体现,以证明更多的人接受了上级机构的咨询,他们的防治能力有所体现。这样通过网络和线下使我们的技能得到改善,谢谢大家,我就介绍到这里。

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